منبع پایان نامه با موضوع سلسله مراتب

فکری عملی،توجه تجربی را به خود جلب کرده اند.از دو نوع تکنیک سرمشق دهی استفاده شده است:سرمشق دهی مشارکتی و منفعل.سرمشق دهی مشارکتی بیشترین استفاده را داشته است.همجون حساسیت زدایی منظم،این رویکرد دربرگیرنده سلسله مراتبی از محرکهاست که ایجاد می کنند.درمانگر عمل مواجهه را با ماده ای که در پایین ترین سطح سلسله مراتب است تا بالاترین سطح سلسله مراتب است را در حضور بیمار انجام می دهد.سپس بیمار با موقعیت مواجه می شود و با آن تماس برقرار می کندتا اینکه قادر شود مراحل کامل آنرا بطور متوالی و بدون کسب کمک از دروانگر انجام دهد.در سرمشق دهی منفعل بیمار درمانگر را مشاهده می کند که با محرکهای رتبه بندی شده مواجه می شود،اما بیمار با محرکها تماس برقرار نمی کند.در هردو تکنیک از روش جلوگیری از پاسخ استفاده می شود(14).
1-2-1-14-2-2- روان پویشی
شاید کاملترین توضیح از یک رویکرد روان پویشی معاصر برای اختلال وسواس فکری-عملی،رویکرد آدامز(1972)باشد که به درمانگران توصیه می کند با نمونه های عینی از زندگی بیمار کار کنند نه صورتبندی های کلامی فراگیر.او بررسی الگوهای معاصر و نیز ریشه تعارضها،و ایجاد رابطه درمانی خودمانی در ملاقاتهای خانوادگی،جلسات خانوادگی،و مشاهده بازی و غیره و بیان و درک احساسات را توصیه می کند.
1-2-1-14-3- سایر درمان‌ها
رواندرمانی خانواده غالباً در حمایت خانواده کمک به کاهش ناهماهنگی زناشوئی که از اختلال (وسواسی – جبری) ناشی شده است و ساختن اتحاد درمانی با اعضاء سالم خانواده به نفع بیمار مفید است.
گروه درمانی به عنوان سیستم حمایتی برای بعضی از بیماران کمک کننده است.
برای بیماران بسیار مقاوم، الکتروشوک درمانی و جراحی روانی را می‌توان در نظر گرفت. ECT بقدر جراحی روانی مؤثر نیست، اما حتماً باید قبل از آن آزمایش شود. رایجترین عمل جراحی برای اختلال وسواسی – جبری سینگولاتومی است که در 25 تا 30 درصد بیماران مقاوم به سایر درمانها مؤثر است(14).
سایر روش‌های جراحی نیز برای این منظور مورد استفاده قرار گرفته است. روش‌های غیر تهاجمی جراحی نظیر کاشتن الکترودها در نقاط مختلف هسته‌های قاعده‌ای برای درمان OCD و اختلال توره تحت بررسی هستند. همه این روش‌ها بطور فزاینده با استفاده از روش‌های استرپاتاکتیک هدایت شده با MRI انجام می‌گیرند(14).
شایعترین عارضه جراحی روانی پیدایش تشنج است که تقریباً همیشه با فنی توئین کنترل می‌شود. بعضی از بیماران که به جراحی روانی به تنهایی پاسخ نمی‌دهند و قبل از عمل نیز به رفتار درمانی و دارودرمانی پاسخ نداده‌اند، پس از جراحی روانی به درمان دارویی یا رفتار درمانی پاسخ می‌دهند(14).
1-2-1-15- سیر و پیش آگهی
در بیش از نیمی از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی – جبری شروع علائم بطور حاد است. در حدود 50 تا 70 درصد موارد شروع علائم در پی یک اتفاق استرس آمیز، مثل حاملگی، مسائل جنسی یا مرگ یکی از نزدیکان روی می‌دهد. چون بسیاری از بیماران علائم خود را پنهان می‌کنند، غالباً در مراجعه به روانپزشک 5 تا 10 سال تأخیر روی می‌دهد و البته با افزایش آگاهی مردم این تأخیر رو به کاهش است. سیر اختلال معمولاً مزمن است. در بعضی از بیماران علائم سیر نوسانی داشته و در عده‌ای دیگر ثابت باقی می‌ماند.
حدود 20 تا 30 درصد این بیماران بهبود قابل ملاحظه‌، 40 تا 50 درصد نیز بهبود متوسط پیدا می‌کنند. گزارش‌های گوناگونی هست مبنی بر اینکه 20 تا 40 درصد بیماران همچنان مبتلا مانده یا روز به روز بر شدت علائم آنها افزوده می‌شود.
تقریباً یک سوم این بیماران دچار افسردگی اساسی می‌گردند و خودکشی خطر مهمی در تمام این بیماران است. پیش آگهی تاریک‌تر با وجود همزمان اختلال افسردگی اساسی، باورهای هذیانی، وجود عقاید بیش بها داده شده وجود همزمان یک اختلال شخصیت، تسلیم شدن به اعمال وسواسی، شروع در دوران کودکی، اعمال وسواسی غیر عادی‌تر و نیاز به بستری شدن رابطه دارد پیش آگهی خوب یا تطابق شغلی و اجتماعی خوب، وجود اتفاق آشکار کننده و ماهیت دوره‌ای علائم مربوط است. محتوی فکر وسواسی ظاهراً ربطی با پیش آگهی ندارد(14).
1-2-2- یبوست
تقریباً بیش از 3% ویزیت متخصصین کودکان و 25% فوق تخصص‌های گوارش اطفال مربوط به یبوست است. شایعترین فرم یبوست، یبوست فانکشنال (عملکردی) است که همراه با مشکلات ارگانیک و آناتومیک و همچنین به علت مصرف دارو نمی‌باشد(16).
معیاهارهای تشخیصی یبوست عملکردی عبارتند از :
الف) در شیرخواران و نوپایان (سن کمتر از 4 سال) :
در مدت یک ماه حداقل دو مورد از موارد زیر وجود داشته باشد :
* دوبار یا کمتر از 2 بار دفع در هر هفته
* یک بار یا بیشتر از 1 بار بی‌اختیاری مدفوع در هر هفته بعد از آنکه مهارتهای دفعی کسب شده است.
* سابقه احتباس شدید مدفوع یا سابقه دفع مدفوع دردناک و سخت
* وجود توده مدفوعی بزرگ در رکتوم
* سابقه مدفوع با قطر بزرگ که می‌تواند توالت را مسدود نماید.
یافته‌های همراه ممکن است شامل تحریک پذیری، کاهش اشتها و یا سیری زودرس باشد. این علائم بلافاصله به دنبال دفع مدفوع، ناپدید می‌شوند(16).
ب) در کودکان بزرگتر و بالغین (سن بیش از 4 سال) :
در مدت دو ماه حداقل دو مورد یا بیشتر از موارد زیر وجود داشته باشد.
* دوبار یا کمتر از 2 بار دفع مدفوع در توالت در هر هفته
* یک بار یا بیشتر از یک بار بی‌اختیاری مدفوع در هر هفته
* سابقه رفتارها و وضعیت‌های احتباسی
* سابقه دفع مدفوع دردناک و سخت
* وجود توده مدفوعی بزرگ در رکتوم
* سابقه مدفوع با قطر بزرگ که می‌تواند توالت را مسدود نماید(16).
عوارض یبوست عملکردی عبارتند از :
بی‌اختیاری مدفوع، درد شکم، درد آنوس یا رکتوم، بی‌اشتهایی، بی‌اختیاری ادرار در طول روز و شب، عفونت ادراری، ریفلاکس مثانه به حالب، احتباس ادراری، مگاسیستیس، انسداد حالت، ندرتاً شوک و مگاکولون توکسیسک، محرومیت اجتماعی فرد توسط اطرافیان
اگر موارد زیر وجود داشته باشد باید به فکر علل دیگر یبوست (غیر از یبوست عملکردی) بود(16).
* شروع یبوست قبل از 12 ماهگی
* تأخیر در دفع مکونیوم ( 24 ساعت بعد از تولد)
* عدم وجود رفتارهای مربوط به نگه داشتن مدفوع
* عدم نشت مدفوع
* دفع مدفوع اسهالی و حجیم بصورت متناوب
* اختلال رشد
* خالی بودن آمپول رکتوم
* اسفنکتر مقعدی سفت
* پاشیده شدن مدفوع به بیرون بعد از انجام معاینه رکتوم
* معاینه نورولوژیک غیر طبیعی
* ضایعات پیگمانته غیر طبیعی
* وجود خون مخفی در مدفوع
* وجود علائم خارج روده‌ای
* بیماریهای مثانه
* عدم پاسخ به درمان معمول یبوست
1-2-2-1- مکانیسم ایجاد یبوست عملکردی
دفع مدفوع سفت (مثلاً به علت عدم تمایل کودک در استفاده از توالت‌های عمومی و تأخیر در دفع مدفوع و سفت شدن آن) سبب اجابت مزاج دردناک شده و همین عامل سیکل معیوبی را فراهم می‌سازد که سبب نگه داشتن هر چه بیشتر مدفوع و در نهایت تکرار عبور مدفوع حجیم و سفت از مقعد می‌شود. بنابراین به نظر می‌رسد یبوست عملکردی یک پاسخ maladaptive وکنترل بیش از حد است(16).
1-2-2-2- ارزیابی پاراکلینیک
الف) تست خون مخفی در مدفوع : در یبوست شیرخواران، یبوست همراه با درد شکم، اختلال وزن گیری، اسهال متناوب یا سابقه خانوادگی کانسرکولون یا پولیپ‌های کولون، انجام می‌شود.
ب) رادیوگرافی شکم : در بی‌اختیاری مدفوع کودکان با عدم وجود توده مدفوعی در شکم و یا معاینه رکتوم، کودکانی که اجازه معاینه رکتوم را نمی‌دهند، کودکان شدیداً چاق و کودکانی که حین درمان همچنان علامتدار هستند، به کار می‌رود.
ج) باریوم انمای بدون آمادگی : در یبوست غیر عارضه‌دار، ضروری نیست. در تشخیص هیرشپرونگ کمک کننده است. در اختلالات نورونال (عصبی) روده شدیداً دیلاته می‌شود. در ارزیابی بعد از عمل جراحی در بیمارانی که به علت آترزی مقعد و یا هیرشپرونگ تحت جراحی قرار گرفته‌اند، کمک می‌کند(16).
د) مانومتری آنورکتال: اندیکاسیون‌های انجام آن شامل :
* شروع زودرس یبوست
* یبوست شدید مقاوم به درمان طبی
* عدم وجود نشت مدفوع
* مدفوع با قطر باریک
* وجود اختلال رشد
* آمپول رکتوم کوچک یا خالی با تجمع توده مدفوعی در کولون پروگزیمال
* زمانی که یبوست علیرغم درمان، تداوم یابد
* شک به اختلالات موتیلیتی از جمله آشالازی آنال
تمام بیمارانی که در مانومتری رفلکس رکتواسفنکتریک نرمال ندارند باید باریوم انما و بیوپسی رکتوم شوند.
بیشتر کودکان با یبوست عملکردی نیاز به ارزیابی پاراکلینیک نداشته و یا تنها به بررسی‌های جزئی نیاز دارند(16).
1-2-2-3- انواع یبوست
1. یبوست ناشی از ناهماهنگی عضلات لگن و مقعد
این اختلال فقط عضلات کف لگن را درگیر می کند و می تواند بر اثر زایمان یا جراحی درآوردن رحم (هیسترکتومی) و همچنین افزایش سن بوجود بیاید. این نوع یبوست زمانی بروز می کند که نظم کارکرد روده بزرگ کمی به هم می خورد و عضلات لگن هماهنگ با هم کار نمی کنند. به طور طبیعی وقتی مغز پیامی دریافت می کند که روده بزرگ و رکتوم (قسمت انتهایی روده بزرگ) پر از مدفوع شده و به عضلات لگن پیام می دهد که منقبض شوند و مدفوع را به سمت رکتوم برانند و عضلات مقعد شل شوند تا مدفوع از مقعد خارج شود(16).
2. یبوست ناشی از کندی حرکت روده
یبوست ناشی از کندی حرکت روده شایع ترین نوع یبوست است و حدود ? درصد از مردم به آن دچار هستند. این عارضه زمانی ایجاد می شود که عضلات در تمام روده بزرگ- نه فقط کف لگن- کُند شده اند و از این رو به سختی می توانند مدفوع را از روده بزرگ بیرون دهند. این مشکل می تواند از نوجوانی به بعد بروز کند و همچنین افزایش سن، کم غذا خوردن، تغییر رژیم غذایی، مصرف داروها، بارداری، زایمان یا جراحی خارج کردن رحم (هستیرکتومی) نیز می توانند بر عملکرد عضلات تمام روده بزرگ تأثیر بگذارند و از این رو یبوست مزمن ایجاد کنند(16).
1-2-2-4- درمان
چهار مرحله دارد :
الف) آموزش
* توضیح در مورد مکانیسم ایجاد یبوست و بی‌اختیاری مدفوع
* توضیح در مورد مدت طولانی درمان (حداقل 6 ماه)
* مصرف فیبر غذایی
* رفتن به توالت بلافاصله بعد از بیدار شدن از خواب، بعد از صبحانه، بعد از ناهار و بعد از شام و مدت 10-5 دقیقه در توالت بماند (برای کودکانی که به سن آموزش توالت رسیده‌اند)
* استفاده از تقویت مثبت و پاداش دادن جهت قبول رفتارهای صحیح در کودک
ب) Disimpaction
1. فرم سریع (از راه رکتوم) :
در مورد شیرخواران و نوپایان از شیاف گلیسیرین می‌توان استفاده نمود. روش دیگر انمای فسفات است که برای سن کمتر از 1 سال cc 60 و برای بیش از 1 سال cc/kg 6 (حداکثر cc 135 دوبار) تنقیه می‌شود.
2. فرم آهسته (از راه دهان) :
* پلی اتیلن گلیکول (بدون الکترولیت) gr/kg/day 5/1 برای 3 روز
* هیدروکسید منیزیوم cc/kg 2 دوبار در روز برای 7 روز
* روغن معدنی (پارافین) cc/kg 3 دو بار در روز برای 7 روز
* لاکتولوز cc/kg 2 دو بار در روز برای 7 روز (9)
ج) پیشگیری از تجمع مدفوع (درمان نگهدارنده)
* برای درمان طولانی مدت
* هیدروکسید منیزیوم، در افراد بالای 1 ماه، cc/kg/day 3-1 در 2-1 دوز منقسم
* روغن معدنی (پارافین) در افراد بالای 12 ماه، cc/kg/day 3-1 در 2-1 دوز منقسم
* لاکتولوز، در افراد بالای 1 ماه، cc/kg/day 3-1 در 2-1 دوز منقسم
* پلی اتیلن گلیکول (بدون الکترولیت) در افراد بالای 1 ماه، cc/kg/day 7/0 در 2-1 دوز منقسم(9)
* برای درمان کوتاه مدت
* سنا، در افراد بالای 1 سال،

مطلب مشابه :  دانلود پایان نامه درموردنسبیت خاص، اصول موضوعه، اصل موضوع

Leave a Comment